Dodatek Nr 1 do SIWZ
Załącznik nr… do oferty

FORMULARZ     OFERTOWY
Ofertę przetargową składa:
Nazwa Wykonawcy:.....................................................................................................................
Adres:…………...........................................................................................................................
Województwo:............................................................. Powiat:....................................................
Tel./Fax. ................................................................
REGON: ............................................................... NIP:...............................................................
Osoba upoważniona do kontaktów...............................................................................................

„Zakład Usług Komunalnych w Przedborzu”
Spółka z o. o.
97-570 Przedbórz
ul. Spacerowa 6
tel. +48 (044) 781 21 57, faks +48 (044) 685 04 36
NIP: 772 – 237 – 31 - 45
 REGON: 100826961

Odpowiadając na ogłoszenie o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, dotyczącego „Dostawy materiałów do budowy kanalizacji sanitarnej w Aglomeracji Przedbórz”.

1.	Oferujemy wykonanie Zadania Nr 1 za cenę brutto:……………….. zł (słownie:….........................................................) w tym podatek VAT w wysokości ...........% co stanowi kwotę ......................... zł (słownie: ..........................................................), wartość dostawy bez podatku VAT (netto) wynosi................. zł (słownie:.........................................................................), w tym:

Lp.	   Nazwa przedmiotu zamówienia	Jednostka
miary	Ilość	Cena jednostkowa netto (zł)	Wartość netto (zł)
stanowiąca iloczyn ilości i ceny jednostkowej netto	

1.	Rury PVC kielichowe z uszczelką do kanalizacji zewnętrznej (z rdzeniem spienionym) fi 200/5, 9mm (dł. 3m – 75 szt., dł. 6m – 180 szt.)

m	

1305	

2.	Rury PVC kielichowe z uszczelką do kanalizacji zewnętrznej (z rdzeniem spienionym) fi 200/4, 9mm (dł. 6m – 28 szt.)
	
m	
168	
		
3.	Rury PVC kielichowe z uszczelką do kanalizacji zewnętrznej (z rdzeniem spienionym) fi 160/4, 7mm (dł. 1m – 20 szt., dł. 2m – 20 szt., dł. 3m – 60 szt., dł. 6m – 16 szt.)	
m	
336	
		
4.	Trójnik kanalizacyjny z uszczelkami PVC fi 200/200/200 mm kąt 90 stopni	szt.	1			

5.	Trójnik kanalizacyjny z uszczelkami PVC fi 200/200/160 mm (różne kąty)
	szt.	7			

6.	Trójnik kanalizacyjny z uszczelkami PVC fi 160/160/160 mm (różne kąty)
	
szt.	
4	

7.	Kolano kanalizacyjne z uszczelką PVC fi 200 mm (różne kąty)
	
szt.	
30	

8.	Kolano kanalizacyjne z uszczelką PVC fi 160 mm (różne kąty)
	
szt.	
45	
		
9.	Nasuwka kanalizacyjna z uszczelkami PVC fi 200 mm	szt.	60			
10.	Nasuwka kanalizacyjna z uszczelkami PVC fi 160 mm	szt.	60			
11.	Korek kanal. z uszczel. PVC fi 200 mm	szt.	5			
12.	Korek kanal. z uszczel. PVC fi 160 mm	szt.	65			
13.	Rury dwudzielne AROT fi 110 mm na kable (kolor czerwony)	m	76			
14.
	Uszczelka IN-SITU fi 160 mm do rury korugowanej	szt.	7			
15.	Właz kanałowy żeliwny fi 600 mm D400	szt.	26			
16.	Właz kanałowy żeliwny fi 600 mm C250	szt.	7			

17.	Kompletna studzienka inspekcyjna – kineta z PE/PVC/PP o śr. 425 mm na kanale PVC fi 200 mm z odejściem bocznym PVC fi 160 mm pod kątem 90 st. lewym lub prawym, teleskop z pokrywą żel. D400 (Hśr = 2,3 m)	

szt.	

32	

Razem wart. netto		
VAT ………%		
Razem wart. brutto		

2.	Oferujemy wykonanie Zadania Nr 2 za cenę brutto:……………….. zł (słownie:….........................................................) w tym podatek VAT w wysokości ...........% co stanowi kwotę ......................... zł (słownie: ..........................................................), wartość dostawy bez podatku VAT (netto) wynosi................. zł (słownie:.........................................................................), w tym:
Lp.	Nazwa przedmiotu zamówienia	Jednostka
miary	Ilość	Cena jednostkowa netto (zł)	Wartość netto (zł)
stanowiąca iloczyn ilości i ceny jednostkowej netto	

1.	Studnia rewizyjna kaskadowa o śr. 1000 mm z kręgów betonowych łączonych na uszczelką gumową z wyprofilowaną, prefabrykowaną kinetą, na kanale PVC fi 200 mm + odejście boczne PVC fi 160 mm. Przejścia szczelne. Średnia wysokość studni 3,5 m (dodatkowe przejście szczelne PVC fi 200 mm i PVC fi 160 mm dla kaskad w kręgach powyżej kinety)

szt.	

3	

		

2.	Studnia rewizyjna o śr. 1000 mm z kręgów betonowych łączonych na uszczelkę gumową z wyprofilowaną prefabrykowaną kinetą, na kanale PVC fi 200 mm + odejście boczne PVC fi 160 mm. Przejścia szczelne. Średnia wysokość studni 2,15 m.	

szt.	

30	

Razem wart. netto		
VAT …… %		
Razem wart. brutto		
2.	Oświadczamy, że:
1)	zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, wzorem umowy             i zgodnie z posiadaną wiedzą nie wnosimy zastrzeżeń, zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i zrealizowania zamówienia;
2)	oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załączonymi do niej dokumentami, uzyskaliśmy wszelkie informacje                i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty;
3)	informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany                         w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia;
4)	zobowiązujemy się zrealizować zamówienie w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

3.	Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłej umowy.
4. Akceptujemy     warunki     umowy     załączonej     do     Specyfikacji     Istotnych    Warunków  Zamówienia.
5.  Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
 Nazwisko i imię  ............................................................................................................
 Stanowisko  ...................................................................................................................
 Telefon  ......................................................... Fax .........................................................
  zakres1 :
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy

6. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:
……………………………………………………………………………………………….
	……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
	……………………………………………………………………………………………….

Inne informacje Wykonawcy:

…………………………………………………………………………………………………

Oferta została złożona na……… stronach, kolejno ponumerowanych od nr ……….do nr……….(wraz z załącznikami).

      ……………………………………………………………..
                                                    Pieczęć i podpis właściciela, podpis uprawnionego przedstawiciela 
                                            Wykonawcy, pieczątka firmowa i imienna)

Miejscowość, data……………………………………………..