Dodatek nr 4 do SIWZ

WYKAZ PRAC PROJEKTOWYCH  ZREALIZOWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W CIĄGU 
OSTATNICH TRZECH LAT PRZED DNIEM WSZCZĘCIA POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE
Nazwa i adres wykonawcy………………………………………………………………………………..
l.p
	Rodzaj i zakres zamówienia
	Wartość zadania brutto (PLN)
	Termin wykonania prac od dnia - do dnia
	Nazwa Zamawiającego / odbiorcy

	

	
	
Uwaga:
Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że prace  zostały wykonane należycie, w formie oryginału lub kopii poświadczonej „za zgodność z oryginałem" przez Wykonawcę.

……………………………………………………………………………….
                                                (podpis Wykonawcy)